En lisant cet article, tu apprendras ce qu’est la CMU, tu comprendras pourquoi cela pose problème et tu trouveras des solutions pour ce cas particulier.

En bref, après la lecture de cet article la prise en charge des patients CMU n’aura plus aucun secret pour toi.

Il suffit d’aller faire un tour sur les réseaux sociaux pur se rendre compte que nombreux sont les podos s’interrogent sur la situation.

Je vais donc tenter dans cet article de reprendre les grandes lignes de la prise en charge des CMU et tenter de répondre de façon simple et clair à cette question.

1. La CMU c’est quoi ?

Ces 3 lettres définissent La Couverture maladie universelle(CMU) dont l’objectif premier est de faciliter l’accès aux soins et le remboursement des frais de santé à toute personne résidant en France de façon stable et régulière et n’étant pas déjà couverte par un régime d’Assurance maladie obligatoire (AMO).

Cette CMU est appelée plus précisément CMU de base et ne doit pas être confondue avec la CMU complémentaire (CMU-C). La CMU-C, devenue depuis le 1er novembre 2019 la Complémentaire santé solidaire (CSS) est une couverture maladie complémentaire gratuite ou donnant lieu à participation financière modeste, qui permet une prise en charge du ticket modérateur (= reste à charge après intervention de l’AMO) et inclut des forfaits dentaires, optique, etc.

N.B: Pour ton information, depuis le 1er janvier 2016, la Couverture maladie universelle (CMU) de base a été définitivement remplacée par la Protection universelle maladie (PUMa).

Voilà tu sais tout sur la dénomination de la CMU ou plutôt de la PUMA et de la CSS si tu as bien suivi.

2.La CMU et la prise en charge des semelles

Entrons maintenant dans le vif du sujet, à savoir quel est le remboursement de nos semelles pour un patient CMU ?

Afin de comprendre au mieux la situation laisse moi te faire un comparatif de la prise en charge d’un patient lambda face à un patient CMU.

Pour rappel, le bilan podologique seul n’est pas pris en charge par la CPAM, mais ça c’est une autre histoire.

 

Tableau comparatif Remboursement par l’assurance-maladie

Pointure	Base de remboursement	Remboursement sécurité sociale (60 % de la base)	Remboursement CMU/ALD (100 % de la base)
< au 28	25,88 €	15,52 €	25,88 €
Du 28 au 37	28,04 €	16,82 €	28,04 €
> au 37	28,86 €	17,32 €	28,86 €

 

Pour simplifier les choses, je te propose de t’intéresser uniquement à la ligne des semelles supérieures au 37.

Après lecture de ce tableau, tu auras compris que dans le cas d’un patient CMU, la CPAM va prendre en charge la somme de 28,86 euros.

What ?! vingt-huit euros quatre-vingt-six…

T’as bien lu, même pas 30 balles… sur un forfait global (consultation+semelles+suivi) dépassant généralement les 120 euros.

On sort la calculette 120-30=90 euros !

Après calcul il resterait donc 90 euros à la charge de notre patient CMU.

What ?! 90 balles…

C’est là que ça coince !

Parce que généralement le patient incrédule te dit : “oui mais je suis CMU ! Je ne paye pas !”

Je te conseil à ce moment de la discussion de te rappeler une chose essentielle : La CMU a été créé pour une simple et bonne raison permettre l’accès gratuit aux soins pour les plus défavorisés.

Tu comprendras alors pourquoi quelqu’un qui n’est pas expert en législation et qui n’a jamais payé lorsqu’il est allé voir un professionnel de santé peut être surpris!

Je t’entends déjà dire : ” Oui mais je ne vais quand même pas travailler pour 28,86 euros, On ne travaille pas pour rien, c’est même pas le prix des matériaux…”

Et tu as tout à fait raison, mais il faut considérer le remboursement des semelles orthopédiques plutôt comme un cas particulier dans cette situation.

Oui, mais alors comment faire?

3. La solution.

Je t’encourage à rappeler le fonctionnement de la CMU et d’informer le patient que les semelles ne rentrent pas dans le panier de prestations prise en charge de la CMU, mais que cependant une demande d’aide financière pour le restant à charge peut être faite par ses soins.

La solution à notre problème : Le service d’action sanitaire et social de la CPAM.

Pour réaliser cette demande de prise en charge, appelée aussi “demande d’aide exceptionnelle”, ton patient devra se rapprocher du service d’action sanitaire et social de la CPAM dont il dépend et remplir un dossier dans lequel il devra joindre un double de sa prescription médicale justifiant la délivrance de ses semelles orthopédiques ainsi qu’un devis indiquant le montant de tes semelles orthopédiques.

Pourquoi ça n’est pas à toi de remplir ce dossier ? simplement parce que ce formulaire interroge le patient sur ses ressources et que tu n’as pas à connaitre ces informations. Rassure-toi, un service d’assistance sociale de la CPAM est là pour accompagner le patient si besoin.

Après avoir complété ce dossier et joint les pièces justificatives (ordonnance du doc et devis de tes semelles), le dossier sera présenté devant une commission qui se réunit généralement plusieurs fois dans le mois et va délibérer sur le montant de l’aide de prise en charge à laquelle l’assuré va pouvoir prétendre.

Cette décision est envoyée par courrier ou mail au patient et au professionnel médical concerné, sache qu’il se peut que cette somme ne couvre pas la totalité du devis mais c’est généralement un grand coup de pouce pour ton patient.

Libre à toi ou au patient de reprendre contact pour finaliser la démarche et permettre une remise des semelles.

4.Comment faire en pratique?

Je te présente ici ma façon de faire, à chacun de faire comme il le sent et comme il veut.

Avec l’expérience, j’ai constaté que généralement les patients CMU préviennent lors de la prise de RDV, j’ai donc donné des consignes bien précises à l’équipe qui compose mon secrétariat afin de savoir gérer la situation au mieux, 2 solutions sont alors envisagées :

-Soit le patient décide de prendre rendez-vous après avoir été mis au courant qu’un dépassement d’honoraire aura lieu.

-Soit le patient préfère remplir au préalable une demande d’aide exceptionnelle afin de n’avancer aucun frais et dans ce cas un rdv de 15 min ou entre 2 patients est fixé afin de prendre le temps d’expliquer la marche à suivre pour le patient et vérifier qu’une paire de semelles est bien nécessaire.

Dans le cas où le patient ne prévient pas,  la lecture de sa carte vitale lors de la création d’un dossier patient sur mon logiciel m’informe qu’il bénéficie de la CMU, auquel cas je prends le temps de lui expliquer avant d’envisager tout examen clinique.

Si le patient est coopératif, je profite du temps qu’il nous reste pour avancer sur l’examen clinique afin de gagner du temps sur le prochain rendez-vous.

Il faut savoir tourner à son avantage toutes les situations, surtout celles que l’on ne peut pas contrôler.

J’espère que la lecture de cet article t’aura permis d’y voir plus clair sur ce cas particulier.

Tout ceci fonctionne parfaitement bien, il existe des solutions il suffit juste de les connaitre libre à toi de mettre en place un “workflow” pour te simplifier le travail et instaurer une relation Gagnant/Gagnant avec ton patient.

Et si tu as trouvé cet article intéressant n’hésites pas à le partager et à faire découvrir Podozone.

-Erwan-